De verhouding tussen de sociale zekerheid en Europa heeft iets paradoxaals: enerzijds handelen de oudste, al in 1958 vastgestelde verordeningen van de Raad der Europese Economische Gemeenschap (EEG) over de sociale zekerheid van migrerende werknemers en kwam er al in de jaren zestig van de vorige eeuw een Europees Sociaal Handvest tot stand, anderzijds heeft ieder land anno 2002 nog steeds zijn eigen stelsel van sociale verzekeringen en sociale voorzieningen en opereren de uitvoerders ervan binnen een door wetten en instituties afgeschermde omgeving. In België en Duitsland is van een vrije marktwerking al lang geen sprake meer en ook in Nederland hebben instituties en een sterke concentratie van ziekenfondsen en ziektekostenverzekeraars een situatie geschapen die ver af staat van een vrije, open markt. De drang tot convergentie in Europees verband wordt echter steeds sterker. Patiënten die het staan op een wachtlijst beu zijn, laten zich over de grens behandelen en er komt steeds meer jurisprudentie die de verzekeraar dwingt de rekening van zo'n snelle behandeling te betalen.
Comparatieve studies over de verschillende stelsels zijn er al vele, maar heel vaak komen deze niet verder dan een beschrijving, waarbij de stelsels naast elkaar in de etalage worden gezet en de toeschouwer zich mag verbazen over de veelkleurigheid en de grote verschillen. De Stichting Historie Ziekenfondsen (HiZ) gaf de Universiteit van Tilburg (tot voor kort: Katholieke Universiteit Brabant) opdracht om de geschiedenis van de ziekenfondsen en ziektekostenverzekering in Duitsland, België en Nederland te bestuderen. Professor Karel Veraghtert, hoogleraar in de economische geschiedenis aan deze universiteit, en Brigitte Widdershoven, die een proefschrift voorbereidt over de geschiedenis van de Nederlandse onderlinge ziekenfondsen, verrichtten uitgebreid literatuuronderzoek en slaagden erin de kenmerken van de drie stelsels bloot te leggen en een eerste verklaring te geven voor de grote verschillen. Het begint al met de bronnen: voor Nederland en België beschikt de onderzoeker voor de periode tot ca. 1935 niet over goede statistische gegevens, omdat de ziekenfondsen in hoge mate autonoom waren en er geen verplichte ziektekostenverzekering bestond. Duitsland was het eerste land in Europa waar in 1883 een verplichte ziekteverzekering werd ingevoerd en vanaf het begin met grote volharding statistische gegevens werden verzameld.
In Duitsland nam de overheid al in het midden van de negentiende eeuw intiatieven die de arbeider moesten beschermen tegen ongevallen op het werk en tegen de gevolgen van bedrijfsongevallen, ziekte, ouderdom en invaliditeit. Vaak wordt hier de naam van Bismarck als grondlegger genoemd, maar in Pruisen en Beieren bestonden al veel eerder zulke regelingen. De voedingsbodem voor dit overheidsoptreden was de opvatting dat de staat als een huisvader voor zijn onderdanen diende te zorgen, in ruil waarvoor deze moest doen wat hem of haar gezegd werd. De uitvoering van deze paternalistische sociale politiek was echter weer in hoge mate gedecentraliseerd.
Het Nederlandse stelsel droeg het stempel van de landelijke artsenorganisatie die vanaf 1902 zeer bewust de verzekeringsmarkt betrad en overging tot het oprichten van door haar en de landelijke apothekersorganisatie beheerste ziekenfondsen, de zogenaamde maatschappijfondsen. De oorlog tussen de Maatschappij ter bevordering der Geneeskunst en de onderlinge ziekenfondsen en de zuinigheid van de confessioneel-liberale kabinetten in het Interbellum zorgden ervoor dat er bij het uitbreken van de Tweede Wereldoorlog nog geen verplichte ziektekostenverzekering bestond en dat er een nog steeds bestaande scheiding was tussen de ziekengeldverzekering (Ziektewet) en de ziektekostenverzekering (Ziekenfondswet). Het was de Duitse bezetter die in 1941 met een regeling kwam die door Karel Peter Companje in een recente publicatie terecht als de eerste stelselwijziging wordt aangeduid. Na de bevrijding was men het er al snel over eens dat dit een van de zeer weinig Duitse maatregelen was waar, op de particuliere zieketekostenverzekeraars na, iedereen baat bij had en die dus gehandhaafd werd. Pas in 1964 werd deze bezettingsmaatregel door een in grote lijnen gelijkluidende wet vervangen. Tot 1941 droegen de werkgevers, anders dan in Nederland en België, niets bij in de premies, waardoor het Nederlandse bedrijfsleven een concurrentievoordeel had op aangrenzende landen.
In België stond de ontwikkeling geheel in het teken van de verzuiling met als voornaamste tegenspelers katholieken en socialisten. Voornamelijk als gevolg hiervan kwam er pas kort na de bevrijding, in december 1944, een verplichte sociale verzekering tot stand. Grondslag was het Sociaal Pact dat vertegenwoordigers van werkgevers en werknemers tijdens de bezetting hadden gesloten. Dit Pact vertoont grote overeenkomst met de Stichting van de Arbeid in Nederland, waarvan de oprichting tijdens de oorlog in het geheim werd voorbereid. Na lang om elkaar heen gedraaid te hebben, vonden werkgevers en werknemers in beide landen elkaar. In België ontstond na 1945 een wettelijk gegarandeerd monopolie voor de mutualiteiten. Deze voerden de verzekering uit, maar bleven autonoom, hoewel men zich kan afvragen hoe groot deze autonomie in feite wel was. De mutualiteiten onderhielden nauwe banden met parlement en regering en wisten zo hun belangen veilig te stellen. Dit systeem kreeg de naam van 'gesubsidieerde vrijheid'.
In Nederland kreeg de verzuiling nauwelijks greep op de ziekenfondswereld; alleen de katholieke vakbeweging stichtte vanaf ca. 1925 eigen onderlinge fondsen, maar hun marktaandeel bleef onder de 5% steken en dit voorbeeld werd door de socialistische en protestants-christelijke vakbeweging niet nagevolgd. Wel hadden veel onderlinge fondsen een rood kleurtje.
De schrijvers concluderen dat in de drie landen de structuur van de ziekenfondsen nauwelijks begrepen kan worden wanneer men de negentiende-eeuwse wortels ervan niet onderkent. De basisstructuur van het Duitse ziekenfondswezen kreeg 150 jaar geleden de vorm die het nu nog heeft, in België dateren de hoofdlijnen van het stelsel van rond 1920, voor Nederland kan het jaar 1941 worden aangewezen. De vele maatregelen die na 1970 werden genomen om de kosten te beheersen veranderden in feite niets aan deze structuur. De ziekenfondswereld is dan ook een fraai voorbeeld van waartoe de taaiheid der instituties kan leiden. In alle drie de landen droeg een afgeschermde gezondheidsmarkt overigens in hoge mate bij aan een kwalitatief zeer goede gezondheidszorg en mede daardoor aan een hoog welvaartspeil. In de thans weer hevig opgelaaide discussie over de toegankelijkheid van de gezondheidszorg mag dit punt nog wel eens worden beklemtoond.
De schrijvers eindigen met de ontboezeming dat grote en ingrijpende veranderingen steeds onverwacht en door externe actoren werden doorgevoerd. Het Ziekenfondsenbesluit van 1941 is daar een goed voorbeeld van, en wellicht, maar dat zal de tijd uitwijzen, is de afschaffing van het budgetteringssysteem van minister Bomhoff van september 2002 iets dergelijks. Deze naar ik vermoed goed doordachte overval zou wel eens grote gevolgen kunnen hebben voor de toegankelijkheid van de gezondheidszorg en op den duur in dit domein een einde kunnen maken aan de nu nog wettelijk gegarandeerde solidariteit.
Boeken zoals deze zijn vooral nuttig en noodzakelijk, willen we met het comparatieve onderzoek verder komen. Op basis hiervan kunnen nieuwe onderzoeksvragen worden geformuleerd. Opinieleiders en politici zouden tijd vrij moeten maken om dit boek te lezen, want een van de conclusies zou dan wel eens kunnen zijn 'bezint, eer gij begint'.